ايجاد فرهنگ خطا پذيري براي ايمني كار

نويسنده: دكتر محمد عابد- مدرس دانشگاه وين در حوزه مديريت ريسك

برگردان: زهرا بدلي سهيلا لطيفي
چكيده
هنگام اجراي روشها و راهبردهاي ايمني شغلي، صنعتي و محيطي با مشكلات و تناقضاتي روبه رو مي‌شويم. توجه به اين مسائل، موجب كاهش تاثيرات محيطي و پيشگيري از حوادث احتمالي مي‌شود. اگر چه مزاياي اين امر بسيار قابل توجه است، اما تحقيقات نشان مي‌دهد كه اهميت و ضرورت معيارهاي ايمني در سازمانها و صنايع، به طور كامل پذيرفته نشده است. معيارها و برنامه ريزي‌هاي پيشگيري از حوادث با هدف افزايش ايمني محيط، موجب بهبود سلامت و زندگي انسانها و كاهش تاثيرات محيطي نامطلوب ‌شده. علاوه بر مزيت‌هاي يادشده، سبب كاهش هزينه و پيشگيري از خطر نيز خواهد‌شد.در اين مقاله، به اين موضوع پرداخته مي شود كه چگونه مي‌توان به ايجاد فرهنگ خطا پذيري (Just Culture) در سازمانها و چگونگي دستيابي به مطلوبيت و مقبوليت آنها دست يافت.بنا به تعاريف، فرهنگ خطاپذيري عبارت است از، افزايش ميزان آگاهي كارگران، كارمندان، مديران، سرپرستان و در سطح وسيعتري، سهامداران سازمانها به منظور پيشگيري از حوادث و كاهش تاثيرات محيطي. اين امر با بررسي خطاها، حوادث قريب الوقوع و نيز تاثيرات محيطي صورت مي‌گيرد كه هدف آن سرزنش افراد براي انجام خطاهاي احتمالي نيست، بلكه هدف توسعه و پيشرفت كاركنان در آينده كاري‌شان است.
مقدمه
تحقيقات صنايع بسيار ايمن نشان مي‌دهند كه فرهنگ خطاي صفر، هدفي براي افزايش ايمني كاري نيست و با مديريت مناسب خطاها، مي‌توان ريسك حوادث ناشي از آن را كاهش داد.تجربه‌هاي شغلي افراد موجب فرايند يادگيري پايدار در پيشگيري از خطاها خواهد‌شد كه اين امر اثربخش‌تر از قوانين و دستوركار‌هاي آمرانه است كه بعضا به نادرستي تعبير مي‌شوند. اين فرايند براي همه افراد و گروهها در سازمانها كاربردي است.
روشها

در هر جايي كه انسانها هستند، خطا هم وجود دارد و تاثيرات محيطي نيز رخ مي‌دهد. توسعه تمدن، پيشرفت و موفقيت انسانها همراه با آزمون و خطا بوده است؛ آزمون و خطايي كه در اختراعها، استفاده از منابع طبيعي، تبديل محيط طبيعي به محيط دست‌ساز بشر ديده مي‌شود و اين تغييرها با فرايند يادگيري دائم توأم بوده است. به عبارتي خطاها همواره با يادگيري همراه است و درنتيجه اين خطاها انگيزه‌اي براي توسعه و نوآوري به وجود آورده اند.براي پيشرفت و توسعه در موضوعات سازماني و صنعتي بايستي بدانيم:خطا و اشتباهات را نه مي‌توان ممنوع دانست و نه آن را مجاز اعلام كرد.براي رسيدن به اين هدف، نخست بايد محيط مناسبي براي مديريت كردن خطاها را به وجود آورد و سپس با به‌كارگيري استراتژي مطلوب در سازمانها و صنايع، ميزان تاثيرات خطاهاي محيطي را كاهش داد.در نتيجه، هر فردي بايد براي دستيابي سازمان به اين هدف مطلوب، تلاش كند و فقط يك بخش يا واحد خاص در سازمان به تنهايي نمي‌تواند به اين مطلوبيت نائل شود. در محيط‌هاي كاري معمولا خطاها امري پذيرفتني نيستند. محيط‌هاي كاري بر اساس قوانين و مقررات و جرايم قانوني برنامه ريزي مي‌شوند و كارگران و كارمندان كمتر مي‌توانند بدون ترس از جرايم قانوني و مجازات، آزادانه اقدامات نزديك به خطر (Near Miss) را با يكديگر بررسي كنند. بنابراين سازمانها براي ايجاد فرهنگ جلوگيري از خطا، بايد سعي كنند محيطي را براي كارمندان فراهم سازند تا خطاهاي خود و همكارانشان را بدون ترس از پيامد آن گزارش دهند. براي دستيابي به اين هدف، سازمانها ملزم به سازماندهي و مديريت خطاها وايجاد سيستم مديريت ريسك، مبتني بر فرهنگ خطاپذيري اند.
در اين مقاله ، براي درك بهتر فرهنگ خطاپذيري، ابتدا معني فرهنگ را تعريف مي‌ كنيم: فرهنگ عبارت است از مجموعه اي از تمامي دانشها، ارزشها، اصول، نمادها و دانش، در يك سيستم اجتماعي. پذيرش خطا به عنوان پتانسيل پيشرفت بايد به سيستم ارزشي سازمان اضافه شده، تا موجب پايداري فرهنگ خطاپذيري شود. بنابراين فرهنگ خطاپذيري، بخشي از فرهنگ سازماني محسوب مي‌گردد كه:

_ خطاها و حوادث نزديك به خطر قابل قبول اند.

_ در سازمان شرايط مطلوبي براي گزارش خطاها و رفتارهاي نزديك به خطر بدون هرگونه محروميتي وجود دارد.

_ ريشه‌هاي خطاها تجزيه و تحليل مي‌شود.

_ شرايط و عوامل ايجاد خطا يا حوادث نزديك به خطر مورد بررسي قرار مي‌گيرد.

_ سيستم انگيزشي مطلوبي براي گزارش خطاها و حوادث نزديك به خطر اعمال مي‌شود.

_ فرهنگ خطاي صفر در سازمان مردود مي‌شود.

مفاهيم اصطلاحات به كاربرده شده در اين مقاله به اين شرح است:

خطا: عبارت است از انحراف پروژه از برنامه و طرح پيش‌بيني شده و يا پيامدها و نتايج حاصل از اجراي يك طرح نامطلوب. رفتارهاي نزديك به خطر (پرخطر): عبارت است از حوادث و خطاهاي احتمالي كه منجر به نتايج مخرب نمي‌شود، اما احتمال بالقوه بروز پيامدهاي نامطلوب وجود دارد. بهترين راه حل براي پيشگيري از آسيبها و خطرات احتمالي، ايجاد وقفه‌هاي بموقع در فرايند وقوع حوادث است.

فرهنگ خطاي صفر: عبارت است از عدم خطاپذيري در سازمانها و اعمال جرايم و محدوديت‌هاي قانوني كه خطا را به حدصفر كاهش مي دهد. بنابراين اين احتمال وجود دارد كه خطاها پنهان بماند و تصحيح نشوند. اين امر موجب جلوگيري از بروز نوآوري در سازمانها مي‌شود. در بيشتر موارد فرهنگ خطاي صفر به عنوان فرهنگ ملامت گناه (سرزنش افراد براي خطاهاي صورت گرفته) محسوب مي‌شود.مطالعات نشان مي‌دهند كه اصول و قوانين خطاي صفر در سازمانها، منجر به سركوب آگاهي، وجدان كاري و خود- ابتكاري مي‌شود.اگر بررسي و تجزيه و تحليل خطاها همراه با ترس از مجازات باشد، كارمندان فقط به انجام كارهاي روزمره و پيروي از وظايف معين شده كفايت خواهندكرد.

تاثيرات محيطي: عبارت است از پيامدهاي ناشي از تاثير رفتار و اعمال انسانها بر محيط و تأثيرات مستقيم و غير مستقيم عملكرد افراد، بر محيط طبيعي.

ريسك (خطرپذيري): عبارت است از ميزان احتمال وقوع حوادث و شدت تاثيرات مخرب آن. ريسك را مي توان حاصلضرب احتمال وقوع حادثه در شدت آن نيز تعريف كرد.در زندگي، ريسك داراي معاني گوناگوني است. در امور مالي شامل: ريسك در خريد و فروش، و يا در صنعت، شامل: سلامتي كارمندان، حوادث‌، مخاطرات محيطي، ضايعات توليد و زيان در توليد، شامل مضرات استفاده از داروها و در تصميم گيري‌هاي روزمره شامل مضرات ناشي از تصميمات نادرست و نامعقول است.در نتيجه ريسك عبارت است از عدم قطعيت يا احتمالي كه در يك حادثه اتفاق بيفتد.

ريسك در حالت منفي عبارت است از پيش بيني زيانهاي احتمالي ناشي از خطر و درحالت مثبت آن، مزيت‌ يا سود احتمالي ناشي از فرصت‌ها.

درجه قابل قبول ريسك: يكي از اهداف سازمانها، كاركنان، برخورداري از محيطي ايمن است و اين هدف با صفر كردن ريسك در سازمانها متفاوت است، زيرا تحقق چنين محيطي در سازمانها امكان‌پذير نيست. بنابراين هدف سازمانها فراهم كردن محيطي است كه ميزان ريسك در آن تا سطح قابل قبولي كاهش يابد. زماني ريسكها پذيرفتني هستند كه مداراپذير تلقي شوند. به عبارتي براي دستيابي به موفقيت ، ميزان ريسكها بايد در سطح قابل قبولي باشند.
نتيجه گيري

بررسي‌ها نشان مي‌دهند كه كاهش ريسك، افزايش ايمني و كاهش تاثيرات محيطي با افزايش هزينه ها، در ارتباط نيست. تحقيقات انجام شده در صنايع نشان مي‌دهند كه كاهش تاثيرات محيطي، ريسكها و پيشگيري از حوادث، موجب صرفه جويي در هزينه‌ها مي‌شود و اين پيامد، زندگي و سلامت انسانها، محيط‌هاي محلي، منطقه اي و جهاني را مورد هدف قرار مي‌دهد.يكي از روشهاي اثربخش در سطح انساني و روان‌شناسي در سازمانها، اجراي فرهنگ خطاپذيري در راستاي تقويت درك مناسب از تاثيرات محيطي و آگاهي از ريسكها در فرايندهاي صنعتي و فعاليتهاي روزمره است.
با وجود فرهنگ خطا پذيري در سازمانها، مديريت مناسبي براي كنترل خطاها و ريسكها، حوادث، مسائل و مشكلات شغلي و محيطي صورت مي‌گيرد. چنين مديريت اثربخشي مستلزم اجراي سيستم گزارش دهي و مديريت حوادث نزديك به خطر (پرخطر) در سازمانها است.به عبارتي براي كنترل و نظارت بر اقدامات پرخطر متعدد، مي‌بايست فرايندهاي سيستماتيك از قبيل گزارش دهي و تجزيه و تحليل اين رفتارها و اقدامات در سازمانها مدون شوند. سيستم گزارش دهي شامل گزارش شرايط ناايمن و نامطمئن، اقدامات فاقد ايمني، خطرات پنهان، احتمال بالقوه ريسك، نقاط ضعف و رفتارهاي مغاير با ايمني است. با گزارش بموقع اقدامات پرخطر و تجزيه و تحليل آنها، مي‌توان با اقدامات بموقع از نتايج و مضرات ناشي از حوادث قريب الوقوع پيشگيري كرد.مراحل گزارش دهي اقدامات پرخطر به اين شرح است:

1. يافتن، تشخيص و شناسايي اقدامات نزديك به خطر.

2. اقدامات نزديك به خطر به صورت داده‌ها و گزارش، مستند و ثبت خواهند شد. در اين مرحله سازمانها بايد سيستم انگيزشي مطلوبي را براي كارمندان ايجاد كرده باشند. كارمنداني كه اقدامات نزديك به خطر را گزارش مي‌دهند بايد ميان گزارش دهي مبهم (ترس از پيامدها، بدون اعلام نام خود) و گزارش‌دهي واضح و بدون ابهام (گفتگوي آزاد،با ذکر نام ، سيستم انگيزشي قوي) حق انتخاب داشته باشند.

3. ارائه اطلاعات گزارش شده بهتر است در يک جلسه صبحگاهي صورت گيرد و پس از بحث و گفتگو، مسئوليت بررسي و تجزيه و تحليل اين اقدامات به فرد يا افراد ديگري واگذار شود.

4. تجزيه و تحليل و بررسي علل اقدامات نزديك به خطر بايد توسط يك تيم كاري صورت گرفته، ساير شرايط ديگر نيز بايد مورد توجه باشد.

5. توسعه راه حلها براي پيشگيري از تاثير اقدامات پرخطر.

6. مرتبط كردن نتايج و ارزيابي‌ها و اعلان عمومي راه حلها.

7. اجراي عملي راه حلها، تكميل كردن بررسي‌ها.

8. كنترل و بررسي اثربخشي ارزيابي‌ها.براي اطمينان يافتن از مراحل و نتايج، مي‌توانيد به مرحله چهارم تجزيه و تحليل خطاها بازگرديد. نتايج نشان مي‌دهندكه 95 درصد از سوانح ،حوادث شغلي به رفتارهاي افراد مربوط مي‌شوند و فقط 5 درصد از مسائل و مشكلات دلايل تكنيكي دارند.براي كاهش تاثيرات محيطي، كارمندان بايد بر رفتارهاي معقول و سنجيده خود در سازمان توجه و اعمال، رفتار و كارهاي خود را براساس آگاهي و دانش مديريت كنند.بررسي‌ها نشان مي‌دهند كه همبستگي منفي ميان گزارش اقدامات پرخطر و وقوع حوادث كوچك و بزرگ در سازمان وجود دارد.بنابراين، مي‌توان اينگونه نتيجه‌گيري كرد كه هر اندازه سازمانها از اقدامات پرخطر گزارش شده، در جهت بهبود سازمان و روابط كاركنان بيشتر، استفاده كنند ميزان حوادث واقعي و نيز هزينه‌هاي داخلي و خارجي سازمان، كاهش مي‌يابد.ايمني از 3 جزء تشكيل شده است: عوامل فني، سازماني و فردي، هدف اصلي سازمانها، هماهنگي ميان اين سه عامل است، زيرا اگر اين 3 عامل هماهنگ باشند، فرهنگ ايمني مطلوب در سازمانها به آساني قابل اجرا است. (شكل 1)
درمجموع مي‌توان چنين گفت: مجموع هماهنگي ميان عوامل فني، فردي و سازماني = ايمني

در سطح فني ، امكانات فني در هر سازماني متفاوت است. در سطح سازماني. عوامل سيستم مديريت خطا براساس فرهنگ خطاپذيري و خطا توصيف شده است. در سطح فردي سيستم ايمني مبتني بر رفتار، شرايط انسانها را مورد توجه قرار مي‌دهد.براي اجراي سيستم ايمني مبتني بر رفتار (BBS=Behaviour Based Safety) به اين نكات توجه فرماييد:

_ برقراري اطمينان و احترام متقابل در برابر كنترل و نظارت،

_ درك رفتار انسانها (درك خطاي انساني)،

_ اجراي سيستم‌هاي انگيزشي (پاداش و تائيد)،

_ ايجاد چارچوب‌هايي براي كنترل اقدامات پرخطر (نزديك به خطر)،

_ مشاركت دادن كارمندان،

_ محيط سازماني بدون سرزنش.اجراي سيستم ايمني مبتني بر رفتار، نيازمند تغييرات تكنيكي نيست. به عبارتي تنها با تغيير نگرش افراد، فرهنگ خطاپذيري مطلوب در سازمانها مي‌توان زمينه درك خطاها و مديريت مطلوب آنها را از سوي كارمندان به وجود آورد و اين امر موجب توسعه فرهنگ ايمني در سازمانها خواهدشد.بنابراين با به كارگيري مداوم سيستم ايمني مبني بر رفتار و فرهنگ خطاپذيري مي‌توان فرهنگ ايمني موثري را در سازمان هدايت كرد.
منبع:
Abed ,Mohammad ,(2007), Establishing A «just Culture» For Work Safety and Environmental Protection._ زهرا بدلي: كارشناس زبان انگليسي و مترجم سايت atiban_ _ سهيلا لطيفي: كارشناس ارشد مديريت فناوري اطلاعات