Tuesday, February 16, 2010

مطالعه بيماران با سوختگي الكتريكي- بخش دوم

بحث
در سوختگي ناشي از جريان برق چندين عامل سبب ايجاد ضايعه در بدن مصدوم مي شود كه شامل عبور جريان الكتريكي از بدن ، قوس الكتريكي Arc injury ، سوختگي ناشي از جرقه و آتش گرفتن لباس مي باشد. در اين مطالعه بيماراني كه با هر يك از سه مكانيسم فوق دچار ضايعه شده بودند مورد بررسي قرار گرفتند.
سوختگي الكتريكي حدود 5% بيماران بستري بخش هاي سوختگي را بخود اختصاص مي دهد. در يك مطالعه كه در تبريز انجام شده اين آمار 4% بوده و در مطالعه حاضر اين آمار 24/2% بوده است كه نشان دهنده تعداد سوختگي الكتريكي كمتر در استان خراسان مي باشد.
سوختگي الكتريكي بيشتر به دليل حوادث در محيط كار ايجاد مي شود. در يك مطالعه 5/49% بيماران سوختگي با ولتاژ بالا به دليل بالا رفتن از تير برق در محيط كار بوده است. در اين مطالعه بيشترين علت سوختگي حوادث محيط كار بوده است به طوري كه در بيماران با سوختگي الكتريكي با ولتاژ بالا 60% به دليل بالا رفتن از تير برق و در سوختگي با ولتاژ پايين 50% موارد را تكنسين هاي برق تشكيل مي دادند. تعدادي از كودكان نيز به دليل بالا رفتن از علمي گاز متصل به جريان برق دچار سوختگي شدند كه در ساير بررسي ها ذكر نشده است و به نظر مي رسد كه اين عامل مخصوص منطقه مورد مطالعه باشد.
در بيماران با ضايعات الكتريكي با ولتاژ بالا اين مدت به طور قابل توجهي بيشتر مي باشدو در يك مطالعه متوسط زمان بستري 9/13 روز ذكر شده است. در مطالعه حاضر متوسط مدت بستري 2/15 روز بوده كه در سوختگي با ولتاژ پايين 2/11 روز بوده كه آناليز آماري اختلاف معني داري وجود نداشته است.
سوختگي الكتريكي در مردان جوان جامعه خيلي شايع تر است. در يك مطالعه متوسط سن بيماران بستري شده 5/27 سال و 98% بيماران را مردان تشكيل داده اند. در اين مطالعه در 97% موارد، مردان دچار سوختگي الكتريكي شده بودند و متوسط سن آنها 26 سال بود. مرگ ناشي از سوختگي الكتريكي در مقالات مختلف يكسان نبوده و از 3-15% ذكر شده است ، در مطالعه اي كه در تبريز انجام شده ميزان مرگ 2% گزارش شده و در اين مطالعه مرگ ناشي از سوختگي الكتريكي 5/4% بوده است كه نسبت به ساير آمارها در حداقل ميزان قرار دارد. شايد علت آن شدت سوختگي كمتر يا عدم گزارش موارد فوت شده در محل حادثه باشد. بيشترين علت مرگ را سپتي سمي و ضايعات ناشي از تروماي همراه به خود اختصاص داده است. البته بايد بدانيم كه يكي از دلايل مرگ و مير در بيماران سوختگي الكتريكي با ولتاژ بالا ضايعات قلبي مي باشد كه در بيماران بستري شده هيچ موردي مشاهده نشد.
در سوختگي الكتريكي خصوصاً بيماراني كه دچار سوختگي الكتريكي با ولتاژ بالا شدند ، درجاتي از اختلال هوشياري بر حسب ورود جريان الكتريكي به اعضاي بدن و مسير آن ، وجود دارد كه در مقالات مختلف از 50-2/18% متغير است. در بيماران اين مطالعه اين آمار حدود 25% بوده است. يكي از مشكلات سوختگي الكتريكي نارسايي حاد كليه به دليل رسوب رنگدانه ميوگلوبين در توبول هاي كليه و هيپوولمي مي باشد. به طوري كه در يك مطالعه از 263 بيمار تعداد 7 بيمار دچار نارسايي حاد كليه شده اند. ولي در مطالعه حاضر هيچكدام از بيماران دچار نارسايي حاد كليه نشدند كه به دليل مايع درماني مناسب بيمار در 48 ساعت اول بستري پس از حادثه بوده است.
دبريدمان نسوج نكروزه بايد پس از پايداري وضعيت هموديناميك بيمار هر چه زودتر انجام شود تا وضعيت سوختگي و ميزان نكروز نسجي مشخص شود كه اين كار بهتر است در طي 24-12 ساعت پس از حادثه صورت گيرد و بافت هاي مرده تحت دبريدمان قرار گيرند.
جهت دبريدمان نسوج و تشخيص بافت سالم از بافت نكروزه در حين عمل جراحي سه معيار تشخيصي وجود دارد كه آنها شامل :
1- خونريزي فعال از نسج
2- انقباض عضلاني در اثر تحريك الكتريكي و كوتر
3- تزريق ماده فلورئوسين و بررسي آن در بافت ها است كه در صورت وجود هر كدام از معيارهاي فوق بافت زنده تلقي شده و در جراحي بعد مجدد مورد بررسي قرار مي گيرند.
آمار اعمال جراحي اسكارتومي و فاسيوتومي در مطالعات ديگر متفاوت مي باشد. در يك مطالعه 5/1% بيماران فاسيوتومي و 5/3% اسكارتومي شدند و در 4/7% بيماران يكي از اعضاء آنها تحت عمل جراحي قطع عضو قرار گرفته است. در اين مطالعه آمار اعمال فوق بيشتر بوده است به طوري كه تعداد 27 بيمار (5/20% ) تحت عمل جراحي اسكارتومي و فاسيوتومي قرار گرفته و تعداد 26 بيمار ( 7/19% ) تحت عمل جراحي قطع عضو قرار گرفتند. در بيماراني كه به دليل نكروز تحت عمل قطع اعضاء قرار گرفته اند تعداد 18 بيمار ( 2/69% ) قبلاً تحت عمل قطع جراحي فاسيوتومي قرار گرفته بودند. اين نشان دهنده وجود يك رابطه معني دار بين فاسيوتومي و قطع اندام ها مي باشد و يا به عبارت ديگر بيماراني كه نياز به فاسيوتومي پيدا مي كنند داراي تخريب بيشتري در اثر عبور جريان الكتريكي هستند ( 05/0 > P ).
بالا بودن آمار فوق در مطالعه حاضر اغلب به دليل نكروز شديد نسجي ناشي از جريان الكتريكي با ولتاژ بالا بوده و در تعداد اندكي از بيماران نيز به دليل تأخير در انجام فاسيوتومي بوده است. بنابراين لازم است بيماران با سوختگي الكتريكي در اولين فرصت ، در صورت لزوم تحت عمل جراحي اسكارتومي، فاسيوتومي و دبريدمان قرار گيرند.
ضايعات همراه در سوختگي الكتريكي از جمله شكستگي استخوان هاي بلند به صورت شايع ديده مي شود كه به دليل سقوط و يا پرتاب شدن در محل حادثه و همچنين به دليل اسپاسم و تتاني عضلات ناشي از جريان برق متناوب مي باشد. در يك مطالعه آمار شكستگي همزمان با ضايعات الكتريكي 2% بوده است. ولي در اين مطالعه اين آمار 1/12% بوده است كه شايد به دليل عدم رعايت نكات ايمني در محل كار و در نتيجه سقوط و يا پرتاب شدن همزمان با ضايعات الكتريكي مي باشد.
نتيجه گيري
سوختگي ناشي از جريان الكتريكي يكي از مشكلات جامعه امروزي است. مخصوصاً در سوختگي با جريان برق با ولتاژ بالا كه سبب تخريب نسجي عميق و وسيع مي شود بايد از نظر اقدامات اوليه درماني و اعمال جراحي مورد نياز بدرستي مديريت شوند تا عوارض ناشي از آن به حداقل برسد. جريان الكتريكي با ولتاژ بالاي 1000 ولت سبب سوختگي وسيع و عمقي شده كه ممكن است در بدو مراجعه توسط پزشك و همراهيان بيمار كمتر از ميزان واقعي تخمين زده شود. بنابراين بايد از نظر مسائل قانوني ، بيماران و اطرافيان آنها را از نظر شدت ضايعات و احتمال وجود عوارضي از قبيل قطع عضو آگاه نمود. در خراسان سوختگي الكتريكي 24/2% تخت هاي مركز سوختگي را به خود اختصاص مي دهد كه تقريباً مشابه ساير آمارها است ولي درصد بيماراني كه تحت عمل قطع اعضاء قرار مي گيرند بيشتر بوده كه نياز به تمهيدات خاص جهت كاهش آن دارد. از طرفي چون پيشگيري هميشه بهتر از درمان مي باشد لذا ، اطلاع رساني خوب و مناسب از طريق رسانه هاي گروهي مي تواند در كاهش تعداد بيماران و عوارض ناشي از آن مؤثر واقع شود.

No comments: