مطالعه بيماران با سوختگي الكتريكي- بخش اول

دكتر عزت اله رضايي : استاديار گروه جراحي ، دانشگاه علوم پزشكي مشهد
سيد محمد معتمد الشريعتي : استاديار گروه جراحي ، دانشگاه علوم پزشكي مشهد
حسين صفري : متخصص بيماريهاي عفوني بخش سوختگي بيمارستان امام رضا (ع) مشهد
مقدمه : سوختگي الكتريكي يك مشكل جهاني در پزشكي امروز است. ضايعات ناشي از سوختگي الكتريكي بيش از 5% تخت هاي بستري مراكز بزرگ سوختگي را به خود اختصاص مي دهد. تقسيم بندي در سوختگي الكتريكي شامل : سوختگي با جريان برق ولتاژ بالا ( بالاتر از 1000 ولت ) ، سوختگي با ولتاژ پايين ( پايين تر از 1000 ولت ) ، سوختگي ناشي از صاعقه و سوختگي ناشي از قوس الكتريكي مي باشد. هدف اين مطالعه بررسي علت ، عوارض ، مرگ و مير ناشي از سوختگي الكتريكي در بيماران مراجعه كننده به مراكز سوختگي بيمارستان امام رضا (ع) مشهد مي باشد.
روش كار
اين مطالعه توصيفي بين سال هاي 1385-1381 در مركز سوختگي بيمارستان امام رضا (ع) مشهد به صورت گذشته نگر انجام شده است. تعداد 132 بيمار به دليل سوختگي ناشي از جريان الكتريكي در اين مركز بستري شده بودند. متغيرهاي مورد بررسي در اين مطالعه شامل : سن ، جنس ، علل حادثه ، سطح سوختگي، مدت بستري بيماران ، قطع اندام ها و درصد فوت بيماران بوده است. اطلاعات جمع آوري شده با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.
نتايج
در طي مدت 5 سال تعداد 5875 بيمار مبتلا به سوختگي در بخش سوختگي بيمارستان امام رضا (ع) مشهد بستري شدند كه تعداد 132 بيمار ( 4/2% ) به دليل سوختگي الكتريكي بستري بوده اند. متوسط سن بيماران 26 سال بوده ، حداقل گروه سني 2 سال و حداكثر 63 سال داشتند. 128 بيمار ( 97% ) را مردان تشكيل مي دادند. متوسط سطح سوختگي در بيماران 8/12% بوده كه بين حداقل 1% و حداكثر 80% متغير بود. جريان برق با ولتاژ بالا در 100 بيمار ( 7/75% ) ، ولتاژ پايين 31 بيمار ( 5/23% ) و صاعقه يك بيمار ( 75/0% ) علت سوختگي را به خود اختصاص داده اند.
26 بيمار ( 7/19% ) نياز به قطع يك يا چند عضو داشتند. در طي مدت بستري تعداد 6 بيمار ( 5/4% ) به دليل عوارض ناشي از سوختگي فوت كردند.
نتيجه گيري
سوختگي ناشي از جريان برق و ضايعات ناشي از آن هنوز به عنوان يك مشكل در جوامع مدرن امروزي مطرح است. براي كاهش عوارض و مرگ و مير ناشي از آن نياز به اقدامات درماني طبي و جراحي خاص مي باشد. در مركز سوختگي ما يكي از شايعترين علت هاي سوختگي با جريان برق ولتاژ بالا را، بالا رفتن از تيرهاي برق به خود اختصاص مي دهد كه جهت پيشگيري از آن نياز به توجهات خاص منطقه اي مي باشد.
كلمات كليدي : سوختگي الكتريكي ، علل ، مرگ و مير ، عوارض
مقدمه
سوختگي الكتريكي يكي از علت هاي شايع سوختگي است كه با سوختگي حرارتي وجو مشترك داشته ولي تفاوت هايي نيز دارد. سوختگي الكتريكي حدود 6-3% بيماران بستري در بخش هاي سوختگي را به خود اختصاص مي دهد. سوختگي الكتريكي در دو گروه اصلي شامل سوختگي با جريان ولتاژ بالاي 1000 ولت و سوختگي با ولتاژ پايين تر از 1000 ولت قرار مي گيرند. در بچه هاي زير 6 سال سوختگي اغلب به صورت اتفاقي و با ولتاژ پايين مي باشد ولي در افراد جوان و فعال جامعه جريان الكتريكي با ولتاژ بالا در محيط كار عامل اصلي سوختگي الكتريكي مي باشد.
سوختگي الكتريكي در مردان شايعتر از زنان بوده و داراي عوارض زودرس و ديررس ( كاتاراكت – اختلالات عصبي و نخاعي و .... ) مي باشد كه در سوختگي حرارتي ديده نمي شود. موربيديته و زمان بستري در سوختگي الكتريكي نسبت به ساير سوختگي ها بيشتر است. مرگ و مير در سوختگي الكتريكي بين 15-3% گزارش شده است كه اغلب علت مرگ و مير ناشي از اريتمي قلبي مي باشد.
هدف از اين مطالعه بررسي و تجزيه و تحليل بيماران مبتلا به سوختگي الكتريكي كه در طي مدت 5 سال ( 1381-1385 ) در بخش سوختگي بيمارستان امام رضا ( ع ) بستري شده اند مي باشد تا بتوان عواملي را كه سبب شيوع مرگ و مير بيماران شده اند شناسايي كرده و در جهت پيشگيري و درمان مناسب از آنها استفاده نمود.
روش كار
در اين مطالعه توصيفي در طي مدت 5 سال بين سال هاي 1385-1381 تعداد 5875 بيمار كه به علت سوختگي حاد در بخش سوختگي بيمارستان امام رضا ( ع) مشهد بستري شده اند كه از اين تعداد 132 بيمار مبتلا به سوختگي ناشي از جريان الكتريكي بوده اند. اطلاعات مورد نياز اين بيماران از طريق بررسي پرونده هاي موجود در بايگاني بيمارتان و اطلاعات موجود در كامپيوتر بخش جمع آوري شد. در بيماران بستري شده به دليل سوختگي الكتريكي درمان اوليه همانند ساير سوختگي ها از قبيل مايع درماني ، آنتي بيوتيك تراپي ( پني سيلين كريستال ) و .... بوده و به دليل احتمال اختلالات قلبي در اين بيماران ابتدا يك الكتروكارديوگرام گرفته مي شود و در صورتي كه مشكلات قلبي داشته باشند حداقل به مدت 24 ساعت مونيتورينگ قلبي مي شوند. بيماران به دليل سوختگي عميق اندام ها تحت معاينه و بررسي از نظر احتمال سندرم كمپارتمان قرار مي گيرند. تمام بيماران از نظر ضايعات مغزي و عصبي، شكستگي استخوان ها و چشم تحت معاينه و بررسي قرار مي گيرند و در پرونده آنها ثبت مي شود. براي تمام بيماران كاتتر ادراري گذاشته مي شود و از نظر ميزان برونده ادراري و ميو گلوبينوري بررسي مي شوند و در صورتي كه شواهدي به نفع ميوگلوبينوري داشته باشند جهت پيشگيري از نكروز توبلر كليه اقدام به افزايش حجم مايعات تزريقي مي شود تا حجم ادرار آنها به حداقل 100 سي سي در ساعت برسد و همچنين مانيتول ابتدا 25 گرم و سپس هر 4-2 ساعت 5/12 گرم تزريق مي گردد و جهت قليايي نمودن ادرار ابتدا يك ويال 50 سي سي بيكربنات سديم و سپس بر اساس PH خون به بيماران تجويز مي شود. اين اقدامات تا زماني ادامه مي يابد كه ادرار بيمار شفاف شود و خطر رسوب ميوگلوبين مرتفع گردد. پس از بهبودي وضعيت عمومي بيماران از نظر هموديناميك در صورتي كه نياز به دبريدمان جراحي داشته باشند در اتاق عمل با بيهوشي عمومي تحت دبريدمان نسوج نكروزه قرار مي گيرند. عمل جراحي ممكن است هر 48 ساعت يكبار تكرار شود تا اينكه تمام نسوج نكروزه حذف گردد. پس از تميز شدن زخم و پوشانده شدن زخم توسط نسج جوانه اي مناسب بيماران تحت عمل جراحي پوشش زخم با گرافت و فلپ قرار مي گيرند. در اين مطالعه سن، جنس ، تعداد بيماران ، مدت زمان بستري ، ميزان قطع اندام ها ، نوع ولتاژ ، علت آسيب ، شكستگي هاي همراه ، ميزان مرگ و نياز به اعمال جراحي را مورد بررسي قرار داده شده و سپس بر اساس نرم افزار SPSS تجزيه و تحليل شدند.
نتايج
از سال 1385-1381 به مدت 5 سال تعداد 5875 بيمار مبتلا به سوختگي در بخش سوختگي بيمارستان امام رضا (ع) مشهد بستري شده اند كه از اين تعداد 132 بيمار مبتلا به سوختگي الكتريكي و صاعقه بودند كه حدود 24/2% كل بيماران بستري در بخش سوختگي را شامل مي شود. از نظر جنس تعداد مردان 128 بيمار ( 97% ) و زنان ( 3% ) را به خود اختصاص داده است. متوسط سن بيماران 26 سال بوده كه حداقل 2 سال و حداكثر 63 سال داشتند. ( نمودار 2 و 1 )

از نظر ميزان ولتاژ جريان الكتريكي ، در 100 بيمار ( 7/75% ) ولتاژ بالا ( بيشتر از 1000 ولت ) و در 31 بيمار ( 5/23% ) ولتاژ پايين ( كمتر از 1000 ولت ) و در يك بيمار ( 75/0% ) صاعقه علت سوختگي بوده است ( نمودار 3 ). محل ورودي جريان برق Entrance در 114 بيمار ( 4/86% ) يكي از دو اندام فوقاني بوده است و در 6 بيمار ( 5/4% ) تنه ، در 4 بيمار ( 3% ) سر و گردن و در 8 بيمار ( 1/6% ) يكي از اندام هاي تحتاني بوده است. محل خروجي جريان برق به ترتيب شامل اندام تحتاني ، اندام فوقاني ، تنه و سر و گردن بوده است. سطح سوختگي در بيماران از 80-1% متغير بوده است و در متوط آن 8/13% برآورد شده است. در سوختگي الكتريكي با ولتاژ بالا اين درصد بيشتر بوده است. تعداد 6 بيمار ( 5/4% ) در بدو مراجعه به درمانگاه سوختگي در الكتروكارديوگرافي انجام شده دچار ديس ريتمي بودند كه در بخش مراقبت هاي ويژه به مدت 24 ساعت تحت مانيتورينگ قلبي قرار گرفتند كه 4 بيمار به دليل ولتاژ بالا و 2 بيمار به دليل ولتاژ پايين بوده است. تعداد 16 بيمار ( 5/12% ) دچار شكستگي در يكي از استخوان ها شده بودند كه در 12 بيمار به دليل جريان الكتريكي با ولتاژ بالا و در 4 بيمار با ولتاژ پايين بوده است. در اكثر بيماران شكستگي به دليل سقوط و يا پرتاب شدن در محل حادثه بوده است. در 27 بيمار (5/20% ) عمل جراحي اسكارتومي و فاسيوتومي جهت پيشگيري از سندرم كمپارتمان و برقراري جريان خون اندام فوقاني يا تحتاني انجام گرفته است.
تعداد 26 بيمار (7/19% ) طي مدت بستري تحت قطع يك يا چند عضو قرار گرفتند كه در 20 بيمار عامل حادثه جريان برق با ولتاژ بالا و 6 بيمار عامل حادثه جريان برق با ولتاژ پايين بوده است. در بيماراني كه به دليل سندرم كمپارتمان تحت عمل جراحي فاسيوتومي قرار گرفته بودند ، قطع اندام شايعتر بوده به طوري كه در 18 بيمار (2/69% ) از بيماراني كه قبلاً تحت عمل جراحي فاسيوتومي قرار گرفته بودند ، يك يا چند عضو به دليل نكروز تحت عمل جراحي قطع اندام قرار گرفتند و در بررسي آماري يك ارتباط معني دار در اين گروه از بيماران وجود داشت ( 05/0>P ).
طول مدت بستري بيماران 75-1 روز متغير بوده است. متوسط مدت بستري بيماران در كل 2/15 روز بوده كه در سوختگي الكتريكي با ولتاژ بالا 5/16 روز و در سوختگي با ولتاژ پايين 2/11 روز بوده ولي اختلاف معني داري بين آنها وجود نداشت. در 64 بيمار ( 5/48% ) به دليل وجود نكروز وسيع تحت عمل جراحي دبريدمان مكرر قرار گرفتند و در نهايت اين بيماران به دليل كمبود نسج نرم و پوست تحت عمل جراحي پوشش پوستي با گرافت يا فلپ يا هر دو قرار گرفتند. 6 بيمار ( 5/4% ) طي مدت بستري فوت نمودند كه 5 بيمار به دليل سوختگي با جريان برق ولتاژ بالا و يك بيمار به دليل سوختگي با جريان برق ولتاژ پايين بوده است.